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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類(lèi)似英國全科醫生的形式進(jìn)行社區衛生服務(wù)。市場(chǎng)主導型。美國的社區衛生服務(wù)特征主要體現在兩個(gè)方面。先，美國是世界上商業(yè)醫療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫生一樣的職責，包括公共衛生和基本醫療服務(wù)，而且只有通過(guò)基本保健醫師的同意，患者才可去醫院就診[5]。其次，美國有社區衛生服務(wù)中心這一機構，美國的社區衛生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫療服務(wù)機構，主要是服務(wù)于社區內那些沒(méi)有醫療保險和弱勢的人群[6]。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國的城市基層衛生機構由計劃經(jīng)濟時(shí)期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來(lái)，“看病難”、“看病貴”問(wèn)題日益突出，人民群眾對城市社區衛生機構回歸公益性的呼聲越來(lái)越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（2009）及相關(guān)政策文件將社區衛生機構界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構。新醫改后，我國社區衛生機構的功能定位與社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區衛生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫改對社區衛生機構功能定位的合理和科學(xué)。在社區衛生機構功能轉變的改革過(guò)程中，國內多位學(xué)者曾對實(shí)施過(guò)程中的效果進(jìn)行過(guò)評估，且均認為實(shí)施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數地區均按照藥品15%的差價(jià)對社區衛生機構藥品零差價(jià)的政策進(jìn)行補償，但其原先藥品加成率都超過(guò)30%；藥品零差價(jià)政策的實(shí)施實(shí)際上導致了社區衛生機構總收入的下降，進(jìn)而必然導致社區衛生機構改革動(dòng)力不足以及盡可能通過(guò)其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫改的總體規劃，2009—2011年是社區衛生機構綜合改革的重點(diǎn)實(shí)施階段，預期2011年底完成社區衛生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區衛生機構三年綜合改革結束后的效果進(jìn)行評估報道。因此，本文的研究目的是通過(guò)對新醫改實(shí)施前后（2008—2011年）我國社區衛生機構的各相關(guān)數據進(jìn)行分析，以驗證社區衛生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的公共衛生服務(wù)的公益性機構，同時(shí)也驗證上述文獻中所提及的社區衛生機構功能轉變改革的問(wèn)題是否已得到了解決。

新醫改前后我國社區衛生機構服務(wù)與功能的比較

1.機構規模的變化

醫療衛生機構規模通常采用醫療衛生機構數、衛生人員總數和病床總數三個(gè)指標來(lái)衡量。本文也采用上述三個(gè)指標來(lái)衡量社區衛生服務(wù)機構的規模變化。表1提示：2008—2011年社區衛生機構的規模出現了兩類(lèi)變化。先，對于社區衛生機構的規?？偭慷?，2011年衛生機構、衛生人員和床位三者總數分別為新醫改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區衛生機構的規模而言，2008—2011年期間衛生人員和床位數的年均增長(cháng)率分別為4.1%和1.9%，即新醫改前后每所社區衛生機構的規?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫改前后我國社區衛生機構的規模變化主要體現在機構的數量得到了較大增長(cháng)，而對于單個(gè)社區衛生機構而言，其規模則未有變動(dòng)?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區衛生服務(wù)的若干意見(jiàn)》（1999）等一系列規章制度均明確規定原則上一所街道設置一所社區衛生服務(wù)中心，據表1所示，在2011年社區衛生機構總量已超過(guò)街道數量的10%；然而在2010年社區衛生機構數已與街道數持平，不需要再有這么大的增長(cháng)。

2.門(mén)診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區衛生機構在新醫改前后的規模變化情況基本一致，社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的變化也出現了兩種情況，即社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的增長(cháng)速度遠高于每所機構業(yè)務(wù)量的增長(cháng)，其主要原因也在于機構數量的快速增長(cháng)。具體結果為：在2008—2011年期間，社區衛生服務(wù)機構的門(mén)診人次總量和入院總人數年均增長(cháng)率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數均為2008年的2.4倍；對于每所社區衛生機構承擔的診療人次和入院人數在2008—2011年期間年均增長(cháng)率均為7%，但在新醫改實(shí)施后的2009—2011年期間門(mén)診人次數、入院人數和平均住院日等幾乎未有任何變化（見(jiàn)表2）。表2結果同時(shí)顯示：社區衛生機構的門(mén)診人次占各類(lèi)衛生機構總門(mén)診人次數的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區衛生服務(wù)機構門(mén)診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個(gè)機構門(mén)診人次數的增加所致，因而，可以推論出：新醫改以來(lái)，社區衛生服務(wù)的發(fā)展未能實(shí)現引導門(mén)診服務(wù)由公立醫院向社區衛生服務(wù)機構的轉移和分流，即未能實(shí)現“小病在社區”的目的。

3.門(mén)診與住院費用的變化

在2009年新醫改之前，社區衛生機構是以市場(chǎng)為導向的發(fā)展方式，而新醫改之后社區衛生機構的功能被定位為公益性機構，新醫改對社區衛生機構改革的主要內容包括藥品零差價(jià)、機構債務(wù)的政府負責、機構房屋與設備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價(jià)是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區衛生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價(jià)的實(shí)施應使得社區衛生機構的次均醫藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區衛生機構門(mén)診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續降低趨勢，而且二者次均藥費的連續下降速度更為明顯。2011年社區衛生機構次均門(mén)診費用為81.5元，較新醫改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門(mén)診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數據可以看出：新醫改已對社區衛生機構的醫療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內來(lái)看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類(lèi)醫療衛生機構，包括社區衛生機構對藥品實(shí)行15%的加成，即在藥品進(jìn)醫院價(jià)格的基礎上加成15%，但就實(shí)際而言，據上文所述，社區衛生機構藥品加成率均超過(guò)30%，甚某些省份超過(guò)60%。因此，表3數據所示的2011年社區衛生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數據可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門(mén)診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛生服務(wù)的提供情況

社區衛生機構的主要功能除上述醫療服務(wù)的提供外，公共衛生服務(wù)也是其核心內容之一。新醫改之前，衛生部等有關(guān)部門(mén)已將提供公共衛生服務(wù)作為社區衛生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫改之后，衛生部于2009年制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范》，主要包括了10個(gè)類(lèi)別的公共衛生服務(wù)。2011年衛生部又制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范（2011版）》是在*個(gè)類(lèi)別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協(xié)管項目，共計11項公共衛生工作。社區衛生機構開(kāi)展上述免費的公共衛生服務(wù)獲得了政府財政的專(zhuān)項補償，2009年是按照社區常住人口的數量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛生服務(wù)工作的基礎工作，城市社區居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開(kāi)展，但尚未有的統計數據。

由上述可知，新醫改之后，我國社區衛生機構已開(kāi)始規范和系統地將免費提供統一的基本公共衛生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區常住人口的人頭數撥付于社區衛生機構，這是我國社區衛生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實(shí)施情況而言，在三年時(shí)間內尚不可能全部實(shí)現，因而其實(shí)施效果也無(wú)法在短時(shí)間內進(jìn)行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區衛生機構功能仍需進(jìn)一步轉變和調整

新醫改政策以及后續的配套方案對社區衛生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區衛生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區衛生服務(wù)特征相吻合。但根據上文提示：雖然新醫改對社區衛生服務(wù)機構功能改革的定位和方向是科學(xué)的，但在具體落實(shí)上仍存在較大的出入。相較于新醫改之前，我國社區衛生機構所提供的醫療服務(wù)依然不是低價(jià)，更不用說(shuō)按照成本價(jià)格提供醫療服務(wù)了。當前限制社區衛生機構基本醫療服務(wù)按照成本價(jià)格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無(wú)統一的社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)內容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫療服務(wù)，或者說(shuō)哪些醫療服務(wù)是社區衛生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫療服務(wù)的核定價(jià)格是限制社區衛生服務(wù)機構功能轉變的核心要素。對于社區衛生機構應承擔的基本公共衛生服務(wù)，上文已述，國家已有了統一的指導規范，而對于基本醫療服務(wù)，國家也應盡快出臺類(lèi)似于國家基本公共衛生服務(wù)的規范，可稱(chēng)之為國家基本醫療服務(wù)規范。由于社區基本醫療服務(wù)的疾病種類(lèi)和內容不會(huì )太多，可以實(shí)行以按病種付費為主的方式制定出基本醫療服務(wù)的價(jià)格目錄以指導社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)提供。另外，目前我國社區衛生服務(wù)的醫療服務(wù)和基本公共衛生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著(zhù)邏輯上的錯誤。社區衛生機構所提供免費基本公共衛生服務(wù)是政府財政按照社區服務(wù)人口的數量以人頭付費的方式進(jìn)行，而其所提供的醫療服務(wù)是實(shí)行高于成本價(jià)格的按照醫療服務(wù)的價(jià)格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛生服務(wù)尚未有系統的績(jì)效考核辦法，客觀(guān)上使得社區衛生服務(wù)機構更不重視基本公共衛生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng )造出”更多的醫療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫療服務(wù)規范及基于成本的價(jià)格目錄出臺之后，再結合現行的國家基本公共衛生服務(wù)規范，社區衛生機構的功能才能實(shí)現真正轉變；也只有在社區衛生機構以近于成本價(jià)格提供了基本醫療服務(wù)、同時(shí)免費提供基本公共衛生服務(wù)的情況下，社區衛生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現行基本公共衛生服務(wù)目錄也尚需實(shí)踐的檢驗和修正。因而，我國社區衛生機構功能定位的*轉變尚需要較長(cháng)一段時(shí)間方能實(shí)現。

2.社區衛生機構配套改革需進(jìn)一步深化和落實(shí)

先，社區衛生機構的財政補償機制必須進(jìn)一步明確和落實(shí)。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見(jiàn)》（2010）對社區衛生機構的財政補償內容進(jìn)行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來(lái)，在范圍內，縣級政府的財力增長(cháng)遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長(cháng)速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫改開(kāi)始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數的28.7%。因而，社區衛生機構公益性改革必然對較多地區的縣級財政造成較大負擔，同時(shí)也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實(shí)施后，均次門(mén)診或住院藥品費用未真正體現出藥品零加成的主要原因之一。社區衛生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實(shí)行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區衛生機構的補償機制，同時(shí)將其嚴格落實(shí)，以保障社區衛生機構功能的轉變。其次，社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫改之前，我國社區衛生機構以及醫務(wù)人員均是以市場(chǎng)為導向的。Yip(2010)對我國醫療衛生機構的醫生行為做出了的闡述，即醫生的收入同所開(kāi)具處方的藥品及醫學(xué)檢查的價(jià)格呈正比例；如果不改變醫生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫療衛生機構，包括社區衛生機構是難以擺脫市場(chǎng)導向的，也不可能真正將社區衛生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫改之后，雖然社區衛生機構實(shí)行了績(jì)效工資等制度，但醫務(wù)人員的績(jì)效工資依然未擺脫與其所提供的醫療服務(wù)數量等關(guān)聯(lián)。在社區衛生機構補償機制、財政投入依據明確之后，醫務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區衛生機構醫務(wù)人員應根據工作崗位不同而設置科學(xué)合理的崗位職責，醫務(wù)人員的收入應根據其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來(lái)進(jìn)行系統績(jì)效考核。醫務(wù)人員崗位職責與績(jì)效考核的原則應保證醫務(wù)人員的收入與兩項內容無(wú)關(guān)聯(lián)，即與所開(kāi)具處方的內容無(wú)關(guān)聯(lián)、與機構醫療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無(wú)關(guān)聯(lián)；而與兩項內容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛生服務(wù)健康人群的滿(mǎn)意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績(jì)效考核結果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學(xué)的社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配與績(jì)效考核指導標準是推進(jìn)社區衛生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫生的培養與提高其在社區衛生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的大區別是國外的社區衛生是以全科醫生為主體的服務(wù)，而我國在新醫改之前并無(wú)正規的全科醫生培養工作。國外的全科醫生由來(lái)已久，具有良好的、的培訓，全科醫生也具有很高的社會(huì )地位。我國的高等醫學(xué)教育系統中沒(méi)有全科醫學(xué)這一學(xué)科，而且也未有統一的全科醫生培養方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）是我國*提出建立全科醫生的規劃和培養方案，但目前階段全科醫生的培養主要通過(guò)基層在崗執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師進(jìn)行1-2年的轉崗培訓的方式來(lái)進(jìn)行，這同發(fā)達國家全科醫生的培養具有本質(zhì)區別。而且在目前的醫療衛生體系大環(huán)境下，秀的醫學(xué)人才，尤其是的醫學(xué)人才不愿意成為全科醫生，更愿意選擇在大醫院工作，無(wú)論是社會(huì )地位還是收入，目前我國大醫院醫生的工作是全科醫生無(wú)法可比的。發(fā)達國家醫療衛生體系的設計是“診在社區，大病在醫院”，這充分體現了“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛生服務(wù)工作的理念。在這種醫療衛生服務(wù)體系設計的前提下，由于全科醫生具有居民“診”的權力，只有經(jīng)過(guò)全科醫生的轉診，患者才可以去醫院就診，全科醫生社會(huì )地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫改目前也提倡“小病在社區，大病進(jìn)醫院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）進(jìn)而又提出“診在社區”，這均符合社區衛生服務(wù)的理念，但目前尚未有類(lèi)似于國外醫療衛生服務(wù)體系的系統規劃和政策法規要求的居民必須選社區就診，因而“診在社區”的提倡必然無(wú)法實(shí)現。上述分析所提示的新醫改后每所社區衛生服務(wù)機構診療人次數基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫生的系統培養、以法規形式保障“診在社區”、提高全科醫生的社會(huì )地位，真正實(shí)現由全科醫生團隊為主體的社區衛生服務(wù)工作是實(shí)現我國社區衛生機構功能轉變的本質(zhì)要素和基礎條件。

結語(yǔ)

社區衛生服務(wù)是一個(gè)國家醫療衛生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個(gè)國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫藥衛生體制改革已將社區衛生服務(wù)機構的功能按照社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的特征進(jìn)行了重新界定，社區衛生機構由新醫改之前的市場(chǎng)化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^居民提供近于成本價(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的基本公共衛生服務(wù)的公益性機構。本文對新醫改前后社區衛生機構功能轉變的效果進(jìn)行了評估，結果提示：醫藥衛生體制的改革對社區衛生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現在基本公共衛生服務(wù)方面，對于其醫療服務(wù)的影響不大；社區衛生機構的各項改革政策在實(shí)施中均存在一定的問(wèn)題，尤其是范圍內藥品零差價(jià)政策未真正落實(shí)；社區衛生機構要實(shí)現功能定位的*轉變仍需要較長(cháng)的時(shí)間，而且必須基于社區衛生機構補償機制改革、醫務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫生的系統培養等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。

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SAMSON DN15 
Rexroth 0608820116 油壓傳動(dòng)閥
SIEMENS 6SE7195-7KF00-0XA0 
ALBANY D8910R0076 電機
burkert(Oerlikon) 00165486 控制閥
Braun MODEL:D 461.11 U1 接口模塊
SAMES 910003409 
BOSCH 607853335 
SMC SC50×150 (SMC) 
ABUS HT 211D-N200-B24(70268) 
ARBO DO-15-55-0.12-PP-E-U95-MV35/6   離心泵
ACE shock absorber   MA30EUM 
dungs 256692 
SANDPIPER S20B1IBBANS000 隔膜泵
SEEGER A58 
Conductix-Wampfler GmbH 91012-411-3090872 集電器
inkoma SG7.5/10, 67246 
BADGER 1002-GC-N-36-SV-CS-FEP-36 
BAUER BG20 -11  /D09LA4Mot.No.2031295-1 A/171L3893 電機
crompton SCALED 45-50-55HZ    Part ID:078-41L J-PNAG-AG 
ASO ASO SAFETY GE F115 SK 1 M 715 
ISA MPN.VMK-R100-1.0-U 
AMT 3 U1 132/60 YyN 1200 VA Nr:7016331 
Prema Kielce 50.5009.14;G1/4 
Stieber CSK 156202KK 
Alexander Binzel 124.0035.1 
Black Box EFNT010-010M-LCLC 電纜
Black Box JPM480A 接口模塊
E+H CPM223 +CPS11D +CYK10 
SIEMENS AN0701 
Brovind AL35 50DC   150723-A-0102 線(xiàn)性給料器
baumer BMSV58KIN24D12/D0C0D 編碼器
boll 2.04.5 (170.500) DN80  Precision 60μ (abs.) Operating temperature 150 ℃, flow: 7400L / h (15cst), working pressure: 1.15MPa, electricity: 440V / 60Hz 
Rexroth R165171320 
Bonfiglioli SB 710210014 整流器
SEEGER A195 
SEEGER J150 
Phoenix 1513334 插頭
Mayr EAS-sp 4/450.125.0P81255357018490 
Boll & Kirch O RING GASKET – 3040136 
Belimo AF24-MFT US/15Nm  |  actuator 
SIEMENS 6SY7000-0AE33 離心式風(fēng)機
Voltcraft HT-200 
APEX 18MM17 
APEX UG-EX-376-3 可互換扳手套筒
APEX 10MM21 
APEX EX-751 
Bonfiglioli BN90S4 230/400-50 IP55CLF B5 W PS CCC 
ACE GS-15-20-CC-K51309 F=60N 氣彈簧
Rexroth FD: 691 MNR: 0821302558 range: 0~140 psi 
AMCELLS model：PST；   capacity 300 kg 
BST guiding deviceDF 2x120x600x800 series 3.1 according to drawing no.DF-10-114-K 
Burster 9243 信號放大器
SIEMENS 5SM3312-0KL 
"BARKSDALE 9692X-1CC-4-03    adjustable range:700-5000psig proof pressure:15000psig "
BEKA U9B 6.4cm3/Rev 
BAUER E008B8 26874818/2 A/173F7168 
SNR 78726   KH3050 
WENGLOR HN55PA3 感應傳感器
WENGLOR UC66PA3 感應傳感器
cobo 25036200 
DELOCK 62121 / ADAPTER USB 3.0 USB 適配器
DELOCK 91731 / CARD READER OTG + MICROSD 
VIKING SER# V841760 MOD SG-0732-G00 
WENGLOR OY2P303A0135 激光測距傳感器
WENGLOR S80-5M 
WENGLOR YD24PBV3 反射傳感器
CML 19242354 
AUTOMATION DIRECT F-6D 
"SNR Z993L05   SNR 6005-2RS     SNR    Z99L05 "
ebmpapst S4D315-AP10-30 風(fēng)扇
FIP VKIM 32EPM N.L 
EFFeff 934-1040335F91 
Rexroth MKD112B-024-KP0-BN 
Alpha-Cure AC-10190 uv燈
ALSTOM MX3DVZ3A.72  N.100008384.002 
AFAG MB01-06 RMZ32 
Rexroth 3842545955 
Rexroth 3842526760 1
Lenord+Bauer 243L-1AA N440255 
"Black Box ETHERNET CABLE, CAT6 (UTP)    EVNSL642-0001 "
B&R 8V1090.00-2 自動(dòng)控制器
Mink RUB51728 ID.4700406130  DIAMETER (mm):75  PROPERTY:QS14  TOTAL LENGTH (mm):25 毛刷
Conductix-Wampfler 081003-11 250A 
Weidmuller 038340 
BAUER BG80-11/D16LA4-TOF-G-S/Z075B7/AM （we need 94/min,please see photo） 
E+H PMP51-AA12QA1HGCGCJA1+G 壓力傳感器
Freudenberg 7,00 X    1,50 72 NBR 872 密封圈
Maier HWR250K-432 旋轉接頭
ARCA 827A.E2-000-M1-F-NR.A 12067 
SIEMENS 3SE5122-0CE 01  IEC/EN 60947 5-1 GB14048.5/50HZ AC15  230V 3A UI400V 1P 66/67 
FTE KG2394112 FTE723 
E+H FMB70-1BB1C322DLAA 
AKO VMC65.03X.50 管夾閥
Boehmer 304SS，DN65/PN16/G 2 1/2"  Boehmer Order NO.:MLG V 016.765 
Rexroth FWS-INDRV*-MP*-**VRS-NN-PROFINETIO(Part No.: R911330280) 
SIEMENS 6AG1124-0GC01-4AX0 觸摸屏
"ASA-RT GP0YPKT10601    0.635600.T    LOAD CELL NOMINAL LOAD 10 KN    RT TYPE ATB-KL8-10K-AIN6P6    6 MT.INTEGR.CABLE WITHOUT CON. "
BDC DCA-8-4309-KS 
Beetz 213/3SED-50/28-90+90-610-6-12 液壓缸
SIEMENS 6ES7 343-1EX30-OEXO, CP343 
SIEMENS 6ES7 321-1BC00-0AA0 
Beck 901.61111L2 壓力測試單元
Argenta 8PMQ212Ap026 插頭
WENGLOR IB040BM46VD3 
PANASONIC LC2H-FE-DL-2KK 
SIEMENS pls  see the excel 
wera  
Ac-motoren FCPA 112MD-6/HE , SN:1601503351 
SIEMENS 3UF7101-1AA00-0 可編程控制器
ESKA 20.64.00.520 
Almatec Throat Achse Für  ET25TTT 
dungs MB -DLE 415 B01 S50  with coil 
DEPA DL15-SA-TTT 隔膜泵
ebmpast R2K150/0026A16-4225AV 40W 200-240V 60HZ 
ARI ARMATUREN DN32 FIG12.050 PN16 油壓傳動(dòng)閥
AEG E182803  Nr.1081003501 
APEX 480-TX-50-H 
APEX 15MM15 
APEX M-17MM13 
APEX M-7MM21 
APEX MB-12MM23 
APEX EX-508-2 
Honeywell C7061 A  1004 (pls see the pic) 火焰檢測器
ACE MA 64100M 
BROOKS NH3 20slm 5850E  1/4" vcr 
Albright SW80-6 24V 直流接觸器
"CONRAD industrial SD memory card 1GB    EMSDC1G80I "
KLINGER C4509 1.5*2000*1500 
Proxxon NG 2/S HAND POLISHING with the power 
Burster 8526-6100-V225 

CPP Prema Kielce感應傳感器17.11BC.03提供

 優(yōu)勢供應LEANTECHNIK lean SL 5.3 PW     500 131 齒條千斤頂
優(yōu)勢供應mts RHM 0260MD531P102 位移傳感器
優(yōu)勢供應Micro-Epsilon WDS-5000-P115-M-SO,Measuring rang 5000mm SN 17919 位移傳感器
優(yōu)勢供應Murr 7000-12481-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-12681-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 996049 電纜
優(yōu)勢供應ME ASBS 2M12-5S 連接器
優(yōu)勢供應ME GSV-1A 4-20/250/2/M12 信號放大器
優(yōu)勢供應Martens NG1000-1-0 
優(yōu)勢供應MP Filtri SGEA31M06077+EGE3RP+SGEA31D04045 
優(yōu)勢供應omc PVP 10BE 
優(yōu)勢供應ORGA PCB 35Ub Under/over Cur Ac Mon，  Orga ref no：48284，Part No：010278 
優(yōu)勢供應Epro PR 6423/010-010 位移傳感器
優(yōu)勢供應LPW 012003(G0125001) 濾芯
優(yōu)勢供應KRACHT SPVF20C1G1A02 泄壓閥
優(yōu)勢供應DELTA W3100CD602A00AE00 壓力傳感器
優(yōu)勢供應LESER 5262.2042 安全閥
優(yōu)勢供應IFM PN7004 壓力傳感器
優(yōu)勢供應BALLUFF BCC M415-M414-3A-304-PX0434-003 
優(yōu)勢供應BALLUFF BTL5-E10-M0175-P-S32（with cable ） 
優(yōu)勢供應Mayser BSL/BK 1750 GP39 NBR C25L 
優(yōu)勢供應Pleiger MOV-3-80-17-114.2 
優(yōu)勢供應PTM PMO 0450-3-0-100 氣動(dòng)馬達
優(yōu)勢供應CHAMBRELAN D444-0500 線(xiàn)性導軌
優(yōu)勢供應Kamlock KLSG 20-ES_G_2_Zoll_DN_50 管接頭
優(yōu)勢供應Nordson 1081908 
優(yōu)勢供應Pyropress P1202/B222A30/SS1N 壓力開(kāi)關(guān)
優(yōu)勢供應BALLUFF with memory card 
優(yōu)勢供應PNR VED  0138  D3   C 
優(yōu)勢供應Beckhoff EL6731-0010 接口模塊
優(yōu)勢供應JOSEF EMMERICH LEAKAGE RETURN VALVE 13304604.11 （Pump:ER521NPPH/Pos:820 ） 泄露返回裝置
優(yōu)勢供應PRECIMETER PROHCD700R300 激光數碼相機傳感器
優(yōu)勢供應DELTA W3013IC604H30,3 to 25mbar 
優(yōu)勢供應MEDENUS R101 NW 40 9607-063/2  150(H2)m3n/h 減壓閥
優(yōu)勢供應MEDENUS R101 NW 40 9607-063/3  90(N2)m3n/h 減壓閥
優(yōu)勢供應MEDENUS R100-U NW 50 9607-063/5  1Kp/cm2 減壓閥
優(yōu)勢供應MEDENUS-z R50 NW p 1"  8904-011/3   n.t. N2 減壓閥
優(yōu)勢供應Lutz 1/2 PPV Art No. 5701+120 Ser. No. 250397 雙隔膜泵
優(yōu)勢供應baumer FHDK 10N51/156073 
優(yōu)勢供應lechler 502.908.17.00.00.2 噴嘴
優(yōu)勢供應STRIKE TECHNOLOGIES Capacitor bank STRIKE RLC04-B relay 
優(yōu)勢供應STRIKE TECHNOLOGIES Capacitor bank STRIKE RLC04-B relay 
優(yōu)勢供應lechler 092.108.30+468.408.30 
優(yōu)勢供應PILZ PNOZX2P 48 … 240 VAC/DC 
優(yōu)勢供應Foxboro 244LD SS4R2RBNH0C6-L1 閥門(mén)定位器
優(yōu)勢供應SUSPA TYP16-2 4524 200N 
優(yōu)勢供應mts RHM0730MR021A01 位移傳感器
優(yōu)勢供應Mawomatic APA1.AA07A05BA  583551 
優(yōu)勢供應Tiefenbach WK177L114  L=5M 磁性傳感器
優(yōu)勢供應PERMA 26.001.105 塑料管接頭
優(yōu)勢供應PERMA G1/4 75mm 
優(yōu)勢供應Murrelektronik 7000-14521-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-11021-6360300 電纜/插頭
優(yōu)勢供應MURR ELEKTRONIK 7000-42021-0000000 閥門(mén)連接器
優(yōu)勢供應Murr 7000-41181-0000000 接頭電纜
優(yōu)勢供應Murr 7000-40001-0000000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-12041-6250000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-41061-6360000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murrelektronik 7000-12041-6250500 電纜/插頭
優(yōu)勢供應norelem NLM06460-1062X20 
優(yōu)勢供應SICK IN30-E0407K 安全開(kāi)關(guān)
優(yōu)勢供應Mecair VEP216 
優(yōu)勢供應Leuze LS 328/9D K-D M12A-4P-10m-PVC 
優(yōu)勢供應Leuze LS 328/9D-M12+LS328/4P-M12 
優(yōu)勢供應LINMOT PS01-23×80-R 聯(lián)軸器
優(yōu)勢供應Klefinghaus pneumatic box+86200012  TYP 01D 
優(yōu)勢供應Eltra EAM58CR4096/4096G8/28PPX10S6PER 編碼器
優(yōu)勢供應microsonic Pico+25/F 接近開(kāi)關(guān)
優(yōu)勢供應Mutronic No.88.00804  230V/50HZ 
優(yōu)勢供應PFLITSCH E153M4X6 MEHRFACHEINSATZ PROGRAMMING UNIT 16 SEAL PVC AUCH bbbbb25 
優(yōu)勢供應PFLITSCH BG 240PA BLUEGLOBE PA M 40 X 1,5; 20,0-32,0 
優(yōu)勢供應PFLITSCH RED240/232 POLYAMID M 40 X 1,5 / M 32 X 1,5 
優(yōu)勢供應PFLITSCH BG 232PA BLUEGLOBE PA M 32 X 1,5; 15,0-25,0 
優(yōu)勢供應Leuze KR10-1600 
優(yōu)勢供應P+F 122522;NBN4-F29-E2-V3-G-0,5M 接近開(kāi)關(guān)
優(yōu)勢供應Nordson 138727D 
優(yōu)勢供應LENZE E82EV222-4C 
優(yōu)勢供應Alfing 8068192 變壓器
優(yōu)勢供應norelem 03041-206 彈簧柱塞
優(yōu)勢供應moog G631-3003A              +J121-001 
優(yōu)勢供應Lutz 0410.0300 刀片
優(yōu)勢供應Murr 7000-42081-000-0000 電纜/插頭
優(yōu)勢供應Murr E10742 
優(yōu)勢供應Murrelektronik GmbH 56691 可編程控制器
優(yōu)勢供應Murr 7000-15041-0000000 插頭
優(yōu)勢供應Murr 7000-40341-6340500 電纜/插頭
優(yōu)勢供應BALLUFF BTL5-E17M-0150-K-K02 
優(yōu)勢供應SCHMERSAL TZKF/CS DC24 
優(yōu)勢供應Sigmatek DTO161(05-007-161) 
優(yōu)勢供應Turck RKC-4.4T-12 M/bbb 電纜
優(yōu)勢供應IFM EVC002 電纜
優(yōu)勢供應IFM AL2401 1
優(yōu)勢供應norelem NLM 07113-12109 接線(xiàn)端子
優(yōu)勢供應Nexen 964650/24V 
優(yōu)勢供應AB 440T-AKEYE10-Da 開(kāi)關(guān)附件
優(yōu)勢供應Telemecanique XS1L06PA349 感應傳感器
優(yōu)勢供應norelem NLM 02041-112025 底座
優(yōu)勢供應norelem NLM 02153-08036 
優(yōu)勢供應norelem 95057-06020 滾子
優(yōu)勢供應Proxitron OSA6747 13GS5 ON:61340 感應傳感器
優(yōu)勢供應GLT 752V-UV 計量閥
優(yōu)勢供應mts RHM -0290MP201 S1G8100 位置傳感器
優(yōu)勢供應PINTER MANCOMB IP652K AVA MHPL 0-6bar 
優(yōu)勢供應Profimess LS-15P.P1 
優(yōu)勢供應Turck BL67-GW    -DN  6827183 
優(yōu)勢供應MILTONROY Nr.100514043   MRB12-R38Q1APPNNNN 
優(yōu)勢供應Pister DN50-SAE2-3000  SKH50AV-DD 球閥
優(yōu)勢供應PFLITSCH WNM-G40  M40*1.5 接頭
優(yōu)勢供應Turck 6601590 總線(xiàn)終端電阻
優(yōu)勢供應Multi-Contact 14.5187-22 插頭
優(yōu)勢供應ODU 196.025.001.300.000 插頭
優(yōu)勢供應ODU 196.025.003.300.000 鎖連接器
優(yōu)勢供應LENZE SPL42-3UVCR-035C22 
優(yōu)勢供應moog Direct-Operated Servo Valve, P/N: G771K208A 
優(yōu)勢供應P. Ries GmbH 4000/3 D280 Nr.10008103 真空泵
優(yōu)勢供應Elcis A/958HP12-12-10-B-DP-0-2M20 編碼器
優(yōu)勢供應NORTEK 2039210 壓力表
優(yōu)勢供應Leybold D16B-DOT NR.11406 
優(yōu)勢供應MVA M65TC3G-110-DA 溫控器
優(yōu)勢供應Optima Typ PDV 200;3120025 工件夾具
優(yōu)勢供應DIELL MD SS2/AP-1H 
優(yōu)勢供應Keysight 34461A 數字萬(wàn)用表
優(yōu)勢供應prominent 792957 臭氧傳感器
優(yōu)勢供應Vahle SA-KDS2/40/1/14HS0 5/4/4/1-3 
優(yōu)勢供應ILME CNEM 16 T 接線(xiàn)端子
優(yōu)勢供應ILME CNEF 24 T 接線(xiàn)端子
優(yōu)勢供應VIPA 317- 2AJ12 
優(yōu)勢供應MP Filtri FHF325.2BVN7A10NP01 過(guò)濾器
優(yōu)勢供應MENZEL MS SD4 SF 噴嘴
優(yōu)勢供應Turck BI2-M12-AD4X 接近開(kāi)關(guān)
優(yōu)勢供應Turck BI30U-CK40-AP6X2-H114 接近開(kāi)關(guān)
優(yōu)勢供應"Murtfeldt RollerchainDIN818712B13/4""links123 No. 469800537 "
優(yōu)勢供應"Murtfeldt C-profile C11 12B13/4"" No. 351090011   length 2318 "
優(yōu)勢供應Mayser SL/BK 675MM GP60EPOM C35 v：4 位置傳感器
優(yōu)勢供應Phoenix 1803617 連接器
優(yōu)勢供應Contrinex KAS-80-A12-A-M12-PRO/VAB-Y5-1-NL 
優(yōu)勢供應WILCOXON R1-0-J93-32 電纜
優(yōu)勢供應NORIS 100.06.146-BFA 液壓螺母
優(yōu)勢供應norelem 02153-08046 工件夾具
優(yōu)勢供應MIL air suction filter[FOR E100.3/2] 吸油過(guò)濾器
優(yōu)勢供應gesipa BLINDNIETE STD 2,4X6,0 MM  6300022 
優(yōu)勢供應MTL MTL-5044 
優(yōu)勢供應Turck MS24-112-R 速度計
優(yōu)勢供應Vahle SA  -KDS2/40/1/14HS0,5/4/4/1-3 
優(yōu)勢供應Labom GA2130-B99-D2-M22-N2 L=420 電阻溫度計測量插件
優(yōu)勢供應DELTA power supply 
優(yōu)勢供應Mobac HB-1750 M 2 (0-15 Nm) 
優(yōu)勢供應mts RHM0050MD701S3B1105 位移傳感器
優(yōu)勢供應PERMA PERMASTAR,16100348 
優(yōu)勢供應prominent S2BAHM04350PVT010S000 計量泵
優(yōu)勢供應novo TLH_2000 
優(yōu)勢供應Novotechnik MUP 110-4  24VDC 接口模塊
優(yōu)勢供應Nadella GC 22 EE 軸承
優(yōu)勢供應Foxboro IDP10-T22B21F-M1L1 -4KPa～+4KPa 
優(yōu)勢供應Leuze LE318B/4P+LS318BI/9D 連接器
優(yōu)勢供應prominent Diaphragm of SIBAHM07120PVT0070S004 膜片
優(yōu)勢供應prominent Shell of SIBAHM07120PVT0070S004 端蓋
優(yōu)勢供應Netter 61703219 傳感器附件
優(yōu)勢供應IFM AC5291 接口模塊
優(yōu)勢供應IFM LI5142 液位傳感器
優(yōu)勢供應LT ULTRA Mirror 87WX30TX86L,CU_D/N:210224/LT ULTRA_FOR 3APL WELDER MIRROR(UNCOATED) 平面鏡單元
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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類(lèi)似英國全科醫生的形式進(jìn)行社區衛生服務(wù)。市場(chǎng)主導型。美國的社區衛生服務(wù)特征主要體現在兩個(gè)方面。先，美國是世界上商業(yè)醫療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫生一樣的職責，包括公共衛生和基本醫療服務(wù)，而且只有通過(guò)基本保健醫師的同意，患者才可去醫院就診[5]。其次，美國有社區衛生服務(wù)中心這一機構，美國的社區衛生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫療服務(wù)機構，主要是服務(wù)于社區內那些沒(méi)有醫療保險和弱勢的人群[6]。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國的城市基層衛生機構由計劃經(jīng)濟時(shí)期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來(lái)，“看病難”、“看病貴”問(wèn)題日益突出，人民群眾對城市社區衛生機構回歸公益性的呼聲越來(lái)越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（2009）及相關(guān)政策文件將社區衛生機構界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構。新醫改后，我國社區衛生機構的功能定位與社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區衛生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫改對社區衛生機構功能定位的合理和科學(xué)。在社區衛生機構功能轉變的改革過(guò)程中，國內多位學(xué)者曾對實(shí)施過(guò)程中的效果進(jìn)行過(guò)評估，且均認為實(shí)施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數地區均按照藥品15%的差價(jià)對社區衛生機構藥品零差價(jià)的政策進(jìn)行補償，但其原先藥品加成率都超過(guò)30%；藥品零差價(jià)政策的實(shí)施實(shí)際上導致了社區衛生機構總收入的下降，進(jìn)而必然導致社區衛生機構改革動(dòng)力不足以及盡可能通過(guò)其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫改的總體規劃，2009—2011年是社區衛生機構綜合改革的重點(diǎn)實(shí)施階段，預期2011年底完成社區衛生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區衛生機構三年綜合改革結束后的效果進(jìn)行評估報道。因此，本文的研究目的是通過(guò)對新醫改實(shí)施前后（2008—2011年）我國社區衛生機構的各相關(guān)數據進(jìn)行分析，以驗證社區衛生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的公共衛生服務(wù)的公益性機構，同時(shí)也驗證上述文獻中所提及的社區衛生機構功能轉變改革的問(wèn)題是否已得到了解決。

新醫改前后我國社區衛生機構服務(wù)與功能的比較

1.機構規模的變化

醫療衛生機構規模通常采用醫療衛生機構數、衛生人員總數和病床總數三個(gè)指標來(lái)衡量。本文也采用上述三個(gè)指標來(lái)衡量社區衛生服務(wù)機構的規模變化。表1提示：2008—2011年社區衛生機構的規模出現了兩類(lèi)變化。先，對于社區衛生機構的規?？偭慷?，2011年衛生機構、衛生人員和床位三者總數分別為新醫改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區衛生機構的規模而言，2008—2011年期間衛生人員和床位數的年均增長(cháng)率分別為4.1%和1.9%，即新醫改前后每所社區衛生機構的規?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫改前后我國社區衛生機構的規模變化主要體現在機構的數量得到了較大增長(cháng)，而對于單個(gè)社區衛生機構而言，其規模則未有變動(dòng)?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區衛生服務(wù)的若干意見(jiàn)》（1999）等一系列規章制度均明確規定原則上一所街道設置一所社區衛生服務(wù)中心，據表1所示，在2011年社區衛生機構總量已超過(guò)街道數量的10%；然而在2010年社區衛生機構數已與街道數持平，不需要再有這么大的增長(cháng)。

2.門(mén)診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區衛生機構在新醫改前后的規模變化情況基本一致，社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的變化也出現了兩種情況，即社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的增長(cháng)速度遠高于每所機構業(yè)務(wù)量的增長(cháng)，其主要原因也在于機構數量的快速增長(cháng)。具體結果為：在2008—2011年期間，社區衛生服務(wù)機構的門(mén)診人次總量和入院總人數年均增長(cháng)率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數均為2008年的2.4倍；對于每所社區衛生機構承擔的診療人次和入院人數在2008—2011年期間年均增長(cháng)率均為7%，但在新醫改實(shí)施后的2009—2011年期間門(mén)診人次數、入院人數和平均住院日等幾乎未有任何變化（見(jiàn)表2）。表2結果同時(shí)顯示：社區衛生機構的門(mén)診人次占各類(lèi)衛生機構總門(mén)診人次數的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區衛生服務(wù)機構門(mén)診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個(gè)機構門(mén)診人次數的增加所致，因而，可以推論出：新醫改以來(lái)，社區衛生服務(wù)的發(fā)展未能實(shí)現引導門(mén)診服務(wù)由公立醫院向社區衛生服務(wù)機構的轉移和分流，即未能實(shí)現“小病在社區”的目的。

3.門(mén)診與住院費用的變化

在2009年新醫改之前，社區衛生機構是以市場(chǎng)為導向的發(fā)展方式，而新醫改之后社區衛生機構的功能被定位為公益性機構，新醫改對社區衛生機構改革的主要內容包括藥品零差價(jià)、機構債務(wù)的政府負責、機構房屋與設備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價(jià)是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區衛生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價(jià)的實(shí)施應使得社區衛生機構的次均醫藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區衛生機構門(mén)診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續降低趨勢，而且二者次均藥費的連續下降速度更為明顯。2011年社區衛生機構次均門(mén)診費用為81.5元，較新醫改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門(mén)診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數據可以看出：新醫改已對社區衛生機構的醫療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內來(lái)看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類(lèi)醫療衛生機構，包括社區衛生機構對藥品實(shí)行15%的加成，即在藥品進(jìn)醫院價(jià)格的基礎上加成15%，但就實(shí)際而言，據上文所述，社區衛生機構藥品加成率均超過(guò)30%，甚某些省份超過(guò)60%。因此，表3數據所示的2011年社區衛生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數據可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門(mén)診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛生服務(wù)的提供情況

社區衛生機構的主要功能除上述醫療服務(wù)的提供外，公共衛生服務(wù)也是其核心內容之一。新醫改之前，衛生部等有關(guān)部門(mén)已將提供公共衛生服務(wù)作為社區衛生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫改之后，衛生部于2009年制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范》，主要包括了10個(gè)類(lèi)別的公共衛生服務(wù)。2011年衛生部又制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范（2011版）》是在*個(gè)類(lèi)別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協(xié)管項目，共計11項公共衛生工作。社區衛生機構開(kāi)展上述免費的公共衛生服務(wù)獲得了政府財政的專(zhuān)項補償，2009年是按照社區常住人口的數量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛生服務(wù)工作的基礎工作，城市社區居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開(kāi)展，但尚未有的統計數據。

由上述可知，新醫改之后，我國社區衛生機構已開(kāi)始規范和系統地將免費提供統一的基本公共衛生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區常住人口的人頭數撥付于社區衛生機構，這是我國社區衛生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實(shí)施情況而言，在三年時(shí)間內尚不可能全部實(shí)現，因而其實(shí)施效果也無(wú)法在短時(shí)間內進(jìn)行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區衛生機構功能仍需進(jìn)一步轉變和調整

新醫改政策以及后續的配套方案對社區衛生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區衛生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區衛生服務(wù)特征相吻合。但根據上文提示：雖然新醫改對社區衛生服務(wù)機構功能改革的定位和方向是科學(xué)的，但在具體落實(shí)上仍存在較大的出入。相較于新醫改之前，我國社區衛生機構所提供的醫療服務(wù)依然不是低價(jià)，更不用說(shuō)按照成本價(jià)格提供醫療服務(wù)了。當前限制社區衛生機構基本醫療服務(wù)按照成本價(jià)格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無(wú)統一的社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)內容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫療服務(wù)，或者說(shuō)哪些醫療服務(wù)是社區衛生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫療服務(wù)的核定價(jià)格是限制社區衛生服務(wù)機構功能轉變的核心要素。對于社區衛生機構應承擔的基本公共衛生服務(wù)，上文已述，國家已有了統一的指導規范，而對于基本醫療服務(wù)，國家也應盡快出臺類(lèi)似于國家基本公共衛生服務(wù)的規范，可稱(chēng)之為國家基本醫療服務(wù)規范。由于社區基本醫療服務(wù)的疾病種類(lèi)和內容不會(huì )太多，可以實(shí)行以按病種付費為主的方式制定出基本醫療服務(wù)的價(jià)格目錄以指導社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)提供。另外，目前我國社區衛生服務(wù)的醫療服務(wù)和基本公共衛生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著(zhù)邏輯上的錯誤。社區衛生機構所提供免費基本公共衛生服務(wù)是政府財政按照社區服務(wù)人口的數量以人頭付費的方式進(jìn)行，而其所提供的醫療服務(wù)是實(shí)行高于成本價(jià)格的按照醫療服務(wù)的價(jià)格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛生服務(wù)尚未有系統的績(jì)效考核辦法，客觀(guān)上使得社區衛生服務(wù)機構更不重視基本公共衛生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng )造出”更多的醫療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫療服務(wù)規范及基于成本的價(jià)格目錄出臺之后，再結合現行的國家基本公共衛生服務(wù)規范，社區衛生機構的功能才能實(shí)現真正轉變；也只有在社區衛生機構以近于成本價(jià)格提供了基本醫療服務(wù)、同時(shí)免費提供基本公共衛生服務(wù)的情況下，社區衛生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現行基本公共衛生服務(wù)目錄也尚需實(shí)踐的檢驗和修正。因而，我國社區衛生機構功能定位的*轉變尚需要較長(cháng)一段時(shí)間方能實(shí)現。

2.社區衛生機構配套改革需進(jìn)一步深化和落實(shí)

先，社區衛生機構的財政補償機制必須進(jìn)一步明確和落實(shí)。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見(jiàn)》（2010）對社區衛生機構的財政補償內容進(jìn)行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來(lái)，在范圍內，縣級政府的財力增長(cháng)遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長(cháng)速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫改開(kāi)始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數的28.7%。因而，社區衛生機構公益性改革必然對較多地區的縣級財政造成較大負擔，同時(shí)也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實(shí)施后，均次門(mén)診或住院藥品費用未真正體現出藥品零加成的主要原因之一。社區衛生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實(shí)行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區衛生機構的補償機制，同時(shí)將其嚴格落實(shí)，以保障社區衛生機構功能的轉變。其次，社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫改之前，我國社區衛生機構以及醫務(wù)人員均是以市場(chǎng)為導向的。Yip(2010)對我國醫療衛生機構的醫生行為做出了的闡述，即醫生的收入同所開(kāi)具處方的藥品及醫學(xué)檢查的價(jià)格呈正比例；如果不改變醫生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫療衛生機構，包括社區衛生機構是難以擺脫市場(chǎng)導向的，也不可能真正將社區衛生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫改之后，雖然社區衛生機構實(shí)行了績(jì)效工資等制度，但醫務(wù)人員的績(jì)效工資依然未擺脫與其所提供的醫療服務(wù)數量等關(guān)聯(lián)。在社區衛生機構補償機制、財政投入依據明確之后，醫務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區衛生機構醫務(wù)人員應根據工作崗位不同而設置科學(xué)合理的崗位職責，醫務(wù)人員的收入應根據其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來(lái)進(jìn)行系統績(jì)效考核。醫務(wù)人員崗位職責與績(jì)效考核的原則應保證醫務(wù)人員的收入與兩項內容無(wú)關(guān)聯(lián)，即與所開(kāi)具處方的內容無(wú)關(guān)聯(lián)、與機構醫療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無(wú)關(guān)聯(lián)；而與兩項內容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛生服務(wù)健康人群的滿(mǎn)意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績(jì)效考核結果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學(xué)的社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配與績(jì)效考核指導標準是推進(jìn)社區衛生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫生的培養與提高其在社區衛生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的大區別是國外的社區衛生是以全科醫生為主體的服務(wù)，而我國在新醫改之前并無(wú)正規的全科醫生培養工作。國外的全科醫生由來(lái)已久，具有良好的、的培訓，全科醫生也具有很高的社會(huì )地位。我國的高等醫學(xué)教育系統中沒(méi)有全科醫學(xué)這一學(xué)科，而且也未有統一的全科醫生培養方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）是我國*提出建立全科醫生的規劃和培養方案，但目前階段全科醫生的培養主要通過(guò)基層在崗執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師進(jìn)行1-2年的轉崗培訓的方式來(lái)進(jìn)行，這同發(fā)達國家全科醫生的培養具有本質(zhì)區別。而且在目前的醫療衛生體系大環(huán)境下，秀的醫學(xué)人才，尤其是的醫學(xué)人才不愿意成為全科醫生，更愿意選擇在大醫院工作，無(wú)論是社會(huì )地位還是收入，目前我國大醫院醫生的工作是全科醫生無(wú)法可比的。發(fā)達國家醫療衛生體系的設計是“診在社區，大病在醫院”，這充分體現了“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛生服務(wù)工作的理念。在這種醫療衛生服務(wù)體系設計的前提下，由于全科醫生具有居民“診”的權力，只有經(jīng)過(guò)全科醫生的轉診，患者才可以去醫院就診，全科醫生社會(huì )地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫改目前也提倡“小病在社區，大病進(jìn)醫院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）進(jìn)而又提出“診在社區”，這均符合社區衛生服務(wù)的理念，但目前尚未有類(lèi)似于國外醫療衛生服務(wù)體系的系統規劃和政策法規要求的居民必須選社區就診，因而“診在社區”的提倡必然無(wú)法實(shí)現。上述分析所提示的新醫改后每所社區衛生服務(wù)機構診療人次數基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫生的系統培養、以法規形式保障“診在社區”、提高全科醫生的社會(huì )地位，真正實(shí)現由全科醫生團隊為主體的社區衛生服務(wù)工作是實(shí)現我國社區衛生機構功能轉變的本質(zhì)要素和基礎條件。

結語(yǔ)

社區衛生服務(wù)是一個(gè)國家醫療衛生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個(gè)國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫藥衛生體制改革已將社區衛生服務(wù)機構的功能按照社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的特征進(jìn)行了重新界定，社區衛生機構由新醫改之前的市場(chǎng)化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^居民提供近于成本價(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的基本公共衛生服務(wù)的公益性機構。本文對新醫改前后社區衛生機構功能轉變的效果進(jìn)行了評估，結果提示：醫藥衛生體制的改革對社區衛生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現在基本公共衛生服務(wù)方面，對于其醫療服務(wù)的影響不大；社區衛生機構的各項改革政策在實(shí)施中均存在一定的問(wèn)題，尤其是范圍內藥品零差價(jià)政策未真正落實(shí)；社區衛生機構要實(shí)現功能定位的*轉變仍需要較長(cháng)的時(shí)間，而且必須基于社區衛生機構補償機制改革、醫務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫生的系統培養等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。

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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類(lèi)似英國全科醫生的形式進(jìn)行社區衛生服務(wù)。市場(chǎng)主導型。美國的社區衛生服務(wù)特征主要體現在兩個(gè)方面。先，美國是世界上商業(yè)醫療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫生一樣的職責，包括公共衛生和基本醫療服務(wù)，而且只有通過(guò)基本保健醫師的同意，患者才可去醫院就診[5]。其次，美國有社區衛生服務(wù)中心這一機構，美國的社區衛生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫療服務(wù)機構，主要是服務(wù)于社區內那些沒(méi)有醫療保險和弱勢的人群[6]。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國的城市基層衛生機構由計劃經(jīng)濟時(shí)期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來(lái)，“看病難”、“看病貴”問(wèn)題日益突出，人民群眾對城市社區衛生機構回歸公益性的呼聲越來(lái)越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（2009）及相關(guān)政策文件將社區衛生機構界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構。新醫改后，我國社區衛生機構的功能定位與社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區衛生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫改對社區衛生機構功能定位的合理和科學(xué)。在社區衛生機構功能轉變的改革過(guò)程中，國內多位學(xué)者曾對實(shí)施過(guò)程中的效果進(jìn)行過(guò)評估，且均認為實(shí)施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數地區均按照藥品15%的差價(jià)對社區衛生機構藥品零差價(jià)的政策進(jìn)行補償，但其原先藥品加成率都超過(guò)30%；藥品零差價(jià)政策的實(shí)施實(shí)際上導致了社區衛生機構總收入的下降，進(jìn)而必然導致社區衛生機構改革動(dòng)力不足以及盡可能通過(guò)其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫改的總體規劃，2009—2011年是社區衛生機構綜合改革的重點(diǎn)實(shí)施階段，預期2011年底完成社區衛生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區衛生機構三年綜合改革結束后的效果進(jìn)行評估報道。因此，本文的研究目的是通過(guò)對新醫改實(shí)施前后（2008—2011年）我國社區衛生機構的各相關(guān)數據進(jìn)行分析，以驗證社區衛生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的公共衛生服務(wù)的公益性機構，同時(shí)也驗證上述文獻中所提及的社區衛生機構功能轉變改革的問(wèn)題是否已得到了解決。

新醫改前后我國社區衛生機構服務(wù)與功能的比較

1.機構規模的變化

醫療衛生機構規模通常采用醫療衛生機構數、衛生人員總數和病床總數三個(gè)指標來(lái)衡量。本文也采用上述三個(gè)指標來(lái)衡量社區衛生服務(wù)機構的規模變化。表1提示：2008—2011年社區衛生機構的規模出現了兩類(lèi)變化。先，對于社區衛生機構的規?？偭慷?，2011年衛生機構、衛生人員和床位三者總數分別為新醫改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區衛生機構的規模而言，2008—2011年期間衛生人員和床位數的年均增長(cháng)率分別為4.1%和1.9%，即新醫改前后每所社區衛生機構的規?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫改前后我國社區衛生機構的規模變化主要體現在機構的數量得到了較大增長(cháng)，而對于單個(gè)社區衛生機構而言，其規模則未有變動(dòng)?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區衛生服務(wù)的若干意見(jiàn)》（1999）等一系列規章制度均明確規定原則上一所街道設置一所社區衛生服務(wù)中心，據表1所示，在2011年社區衛生機構總量已超過(guò)街道數量的10%；然而在2010年社區衛生機構數已與街道數持平，不需要再有這么大的增長(cháng)。

2.門(mén)診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區衛生機構在新醫改前后的規模變化情況基本一致，社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的變化也出現了兩種情況，即社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的增長(cháng)速度遠高于每所機構業(yè)務(wù)量的增長(cháng)，其主要原因也在于機構數量的快速增長(cháng)。具體結果為：在2008—2011年期間，社區衛生服務(wù)機構的門(mén)診人次總量和入院總人數年均增長(cháng)率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數均為2008年的2.4倍；對于每所社區衛生機構承擔的診療人次和入院人數在2008—2011年期間年均增長(cháng)率均為7%，但在新醫改實(shí)施后的2009—2011年期間門(mén)診人次數、入院人數和平均住院日等幾乎未有任何變化（見(jiàn)表2）。表2結果同時(shí)顯示：社區衛生機構的門(mén)診人次占各類(lèi)衛生機構總門(mén)診人次數的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區衛生服務(wù)機構門(mén)診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個(gè)機構門(mén)診人次數的增加所致，因而，可以推論出：新醫改以來(lái)，社區衛生服務(wù)的發(fā)展未能實(shí)現引導門(mén)診服務(wù)由公立醫院向社區衛生服務(wù)機構的轉移和分流，即未能實(shí)現“小病在社區”的目的。

3.門(mén)診與住院費用的變化

在2009年新醫改之前，社區衛生機構是以市場(chǎng)為導向的發(fā)展方式，而新醫改之后社區衛生機構的功能被定位為公益性機構，新醫改對社區衛生機構改革的主要內容包括藥品零差價(jià)、機構債務(wù)的政府負責、機構房屋與設備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價(jià)是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區衛生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價(jià)的實(shí)施應使得社區衛生機構的次均醫藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區衛生機構門(mén)診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續降低趨勢，而且二者次均藥費的連續下降速度更為明顯。2011年社區衛生機構次均門(mén)診費用為81.5元，較新醫改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門(mén)診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數據可以看出：新醫改已對社區衛生機構的醫療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內來(lái)看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類(lèi)醫療衛生機構，包括社區衛生機構對藥品實(shí)行15%的加成，即在藥品進(jìn)醫院價(jià)格的基礎上加成15%，但就實(shí)際而言，據上文所述，社區衛生機構藥品加成率均超過(guò)30%，甚某些省份超過(guò)60%。因此，表3數據所示的2011年社區衛生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數據可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門(mén)診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛生服務(wù)的提供情況

社區衛生機構的主要功能除上述醫療服務(wù)的提供外，公共衛生服務(wù)也是其核心內容之一。新醫改之前，衛生部等有關(guān)部門(mén)已將提供公共衛生服務(wù)作為社區衛生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫改之后，衛生部于2009年制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范》，主要包括了10個(gè)類(lèi)別的公共衛生服務(wù)。2011年衛生部又制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范（2011版）》是在*個(gè)類(lèi)別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協(xié)管項目，共計11項公共衛生工作。社區衛生機構開(kāi)展上述免費的公共衛生服務(wù)獲得了政府財政的專(zhuān)項補償，2009年是按照社區常住人口的數量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛生服務(wù)工作的基礎工作，城市社區居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開(kāi)展，但尚未有的統計數據。

由上述可知，新醫改之后，我國社區衛生機構已開(kāi)始規范和系統地將免費提供統一的基本公共衛生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區常住人口的人頭數撥付于社區衛生機構，這是我國社區衛生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實(shí)施情況而言，在三年時(shí)間內尚不可能全部實(shí)現，因而其實(shí)施效果也無(wú)法在短時(shí)間內進(jìn)行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區衛生機構功能仍需進(jìn)一步轉變和調整

新醫改政策以及后續的配套方案對社區衛生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區衛生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區衛生服務(wù)特征相吻合。但根據上文提示：雖然新醫改對社區衛生服務(wù)機構功能改革的定位和方向是科學(xué)的，但在具體落實(shí)上仍存在較大的出入。相較于新醫改之前，我國社區衛生機構所提供的醫療服務(wù)依然不是低價(jià)，更不用說(shuō)按照成本價(jià)格提供醫療服務(wù)了。當前限制社區衛生機構基本醫療服務(wù)按照成本價(jià)格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無(wú)統一的社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)內容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫療服務(wù)，或者說(shuō)哪些醫療服務(wù)是社區衛生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫療服務(wù)的核定價(jià)格是限制社區衛生服務(wù)機構功能轉變的核心要素。對于社區衛生機構應承擔的基本公共衛生服務(wù)，上文已述，國家已有了統一的指導規范，而對于基本醫療服務(wù)，國家也應盡快出臺類(lèi)似于國家基本公共衛生服務(wù)的規范，可稱(chēng)之為國家基本醫療服務(wù)規范。由于社區基本醫療服務(wù)的疾病種類(lèi)和內容不會(huì )太多，可以實(shí)行以按病種付費為主的方式制定出基本醫療服務(wù)的價(jià)格目錄以指導社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)提供。另外，目前我國社區衛生服務(wù)的醫療服務(wù)和基本公共衛生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著(zhù)邏輯上的錯誤。社區衛生機構所提供免費基本公共衛生服務(wù)是政府財政按照社區服務(wù)人口的數量以人頭付費的方式進(jìn)行，而其所提供的醫療服務(wù)是實(shí)行高于成本價(jià)格的按照醫療服務(wù)的價(jià)格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛生服務(wù)尚未有系統的績(jì)效考核辦法，客觀(guān)上使得社區衛生服務(wù)機構更不重視基本公共衛生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng )造出”更多的醫療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫療服務(wù)規范及基于成本的價(jià)格目錄出臺之后，再結合現行的國家基本公共衛生服務(wù)規范，社區衛生機構的功能才能實(shí)現真正轉變；也只有在社區衛生機構以近于成本價(jià)格提供了基本醫療服務(wù)、同時(shí)免費提供基本公共衛生服務(wù)的情況下，社區衛生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現行基本公共衛生服務(wù)目錄也尚需實(shí)踐的檢驗和修正。因而，我國社區衛生機構功能定位的*轉變尚需要較長(cháng)一段時(shí)間方能實(shí)現。

2.社區衛生機構配套改革需進(jìn)一步深化和落實(shí)

先，社區衛生機構的財政補償機制必須進(jìn)一步明確和落實(shí)。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見(jiàn)》（2010）對社區衛生機構的財政補償內容進(jìn)行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來(lái)，在范圍內，縣級政府的財力增長(cháng)遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長(cháng)速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫改開(kāi)始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數的28.7%。因而，社區衛生機構公益性改革必然對較多地區的縣級財政造成較大負擔，同時(shí)也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實(shí)施后，均次門(mén)診或住院藥品費用未真正體現出藥品零加成的主要原因之一。社區衛生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實(shí)行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區衛生機構的補償機制，同時(shí)將其嚴格落實(shí)，以保障社區衛生機構功能的轉變。其次，社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫改之前，我國社區衛生機構以及醫務(wù)人員均是以市場(chǎng)為導向的。Yip(2010)對我國醫療衛生機構的醫生行為做出了的闡述，即醫生的收入同所開(kāi)具處方的藥品及醫學(xué)檢查的價(jià)格呈正比例；如果不改變醫生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫療衛生機構，包括社區衛生機構是難以擺脫市場(chǎng)導向的，也不可能真正將社區衛生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫改之后，雖然社區衛生機構實(shí)行了績(jì)效工資等制度，但醫務(wù)人員的績(jì)效工資依然未擺脫與其所提供的醫療服務(wù)數量等關(guān)聯(lián)。在社區衛生機構補償機制、財政投入依據明確之后，醫務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區衛生機構醫務(wù)人員應根據工作崗位不同而設置科學(xué)合理的崗位職責，醫務(wù)人員的收入應根據其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來(lái)進(jìn)行系統績(jì)效考核。醫務(wù)人員崗位職責與績(jì)效考核的原則應保證醫務(wù)人員的收入與兩項內容無(wú)關(guān)聯(lián)，即與所開(kāi)具處方的內容無(wú)關(guān)聯(lián)、與機構醫療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無(wú)關(guān)聯(lián)；而與兩項內容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛生服務(wù)健康人群的滿(mǎn)意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績(jì)效考核結果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學(xué)的社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配與績(jì)效考核指導標準是推進(jìn)社區衛生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫生的培養與提高其在社區衛生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的大區別是國外的社區衛生是以全科醫生為主體的服務(wù)，而我國在新醫改之前并無(wú)正規的全科醫生培養工作。國外的全科醫生由來(lái)已久，具有良好的、的培訓，全科醫生也具有很高的社會(huì )地位。我國的高等醫學(xué)教育系統中沒(méi)有全科醫學(xué)這一學(xué)科，而且也未有統一的全科醫生培養方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）是我國*提出建立全科醫生的規劃和培養方案，但目前階段全科醫生的培養主要通過(guò)基層在崗執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師進(jìn)行1-2年的轉崗培訓的方式來(lái)進(jìn)行，這同發(fā)達國家全科醫生的培養具有本質(zhì)區別。而且在目前的醫療衛生體系大環(huán)境下，秀的醫學(xué)人才，尤其是的醫學(xué)人才不愿意成為全科醫生，更愿意選擇在大醫院工作，無(wú)論是社會(huì )地位還是收入，目前我國大醫院醫生的工作是全科醫生無(wú)法可比的。發(fā)達國家醫療衛生體系的設計是“診在社區，大病在醫院”，這充分體現了“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛生服務(wù)工作的理念。在這種醫療衛生服務(wù)體系設計的前提下，由于全科醫生具有居民“診”的權力，只有經(jīng)過(guò)全科醫生的轉診，患者才可以去醫院就診，全科醫生社會(huì )地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫改目前也提倡“小病在社區，大病進(jìn)醫院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）進(jìn)而又提出“診在社區”，這均符合社區衛生服務(wù)的理念，但目前尚未有類(lèi)似于國外醫療衛生服務(wù)體系的系統規劃和政策法規要求的居民必須選社區就診，因而“診在社區”的提倡必然無(wú)法實(shí)現。上述分析所提示的新醫改后每所社區衛生服務(wù)機構診療人次數基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫生的系統培養、以法規形式保障“診在社區”、提高全科醫生的社會(huì )地位，真正實(shí)現由全科醫生團隊為主體的社區衛生服務(wù)工作是實(shí)現我國社區衛生機構功能轉變的本質(zhì)要素和基礎條件。

結語(yǔ)

社區衛生服務(wù)是一個(gè)國家醫療衛生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個(gè)國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫藥衛生體制改革已將社區衛生服務(wù)機構的功能按照社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的特征進(jìn)行了重新界定，社區衛生機構由新醫改之前的市場(chǎng)化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^居民提供近于成本價(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的基本公共衛生服務(wù)的公益性機構。本文對新醫改前后社區衛生機構功能轉變的效果進(jìn)行了評估，結果提示：醫藥衛生體制的改革對社區衛生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現在基本公共衛生服務(wù)方面，對于其醫療服務(wù)的影響不大；社區衛生機構的各項改革政策在實(shí)施中均存在一定的問(wèn)題，尤其是范圍內藥品零差價(jià)政策未真正落實(shí)；社區衛生機構要實(shí)現功能定位的*轉變仍需要較長(cháng)的時(shí)間，而且必須基于社區衛生機構補償機制改革、醫務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫生的系統培養等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。

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英聯(lián)邦其他國家、德國、法國和意大利等國家也采用類(lèi)似英國全科醫生的形式進(jìn)行社區衛生服務(wù)。市場(chǎng)主導型。美國的社區衛生服務(wù)特征主要體現在兩個(gè)方面。先，美國是世界上商業(yè)醫療保險為普及的國家，而健康維護組織（healthmaintenanceorganization，HMO）又是其商業(yè)保險的兩大管理組織之一，在HMO這一組織中，基本保健醫師（primarycarephysician）也擁有如同英國的全科醫生一樣的職責，包括公共衛生和基本醫療服務(wù)，而且只有通過(guò)基本保健醫師的同意，患者才可去醫院就診[5]。其次，美國有社區衛生服務(wù)中心這一機構，美國的社區衛生服務(wù)中心是聯(lián)邦政府資助的基本醫療服務(wù)機構，主要是服務(wù)于社區內那些沒(méi)有醫療保險和弱勢的人群[6]。

改革開(kāi)放以來(lái)，我國的城市基層衛生機構由計劃經(jīng)濟時(shí)期的公益性機構轉變?yōu)樽载撚澋慕?jīng)濟體，公益性功能弱化。近年來(lái)，“看病難”、“看病貴”問(wèn)題日益突出，人民群眾對城市社區衛生機構回歸公益性的呼聲越來(lái)越高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（2009）及相關(guān)政策文件將社區衛生機構界定為主要提供公共產(chǎn)品的公益性機構。新醫改后，我國社區衛生機構的功能定位與社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性以及世界各國社區衛生服務(wù)的本質(zhì)特征已*一致，這也佐證了我國新醫改對社區衛生機構功能定位的合理和科學(xué)。在社區衛生機構功能轉變的改革過(guò)程中，國內多位學(xué)者曾對實(shí)施過(guò)程中的效果進(jìn)行過(guò)評估，且均認為實(shí)施效果不佳。李玲（2012）[7]、姚嵐（2010）[8]等指出：我國大多數地區均按照藥品15%的差價(jià)對社區衛生機構藥品零差價(jià)的政策進(jìn)行補償，但其原先藥品加成率都超過(guò)30%；藥品零差價(jià)政策的實(shí)施實(shí)際上導致了社區衛生機構總收入的下降，進(jìn)而必然導致社區衛生機構改革動(dòng)力不足以及盡可能通過(guò)其他方式彌補收入損失的狀況。按照新醫改的總體規劃，2009—2011年是社區衛生機構綜合改革的重點(diǎn)實(shí)施階段，預期2011年底完成社區衛生機構的功能轉變，而國內尚未有文獻對社區衛生機構三年綜合改革結束后的效果進(jìn)行評估報道。因此，本文的研究目的是通過(guò)對新醫改實(shí)施前后（2008—2011年）我國社區衛生機構的各相關(guān)數據進(jìn)行分析，以驗證社區衛生機構的功能是否已轉變?yōu)樘峁┙诔杀緝r(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的公共衛生服務(wù)的公益性機構，同時(shí)也驗證上述文獻中所提及的社區衛生機構功能轉變改革的問(wèn)題是否已得到了解決。

新醫改前后我國社區衛生機構服務(wù)與功能的比較

1.機構規模的變化

醫療衛生機構規模通常采用醫療衛生機構數、衛生人員總數和病床總數三個(gè)指標來(lái)衡量。本文也采用上述三個(gè)指標來(lái)衡量社區衛生服務(wù)機構的規模變化。表1提示：2008—2011年社區衛生機構的規模出現了兩類(lèi)變化。先，對于社區衛生機構的規?？偭慷?，2011年衛生機構、衛生人員和床位三者總數分別為新醫改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次，對于每所社區衛生機構的規模而言，2008—2011年期間衛生人員和床位數的年均增長(cháng)率分別為4.1%和1.9%，即新醫改前后每所社區衛生機構的規?；疚从凶兓?。由上述可知：新醫改前后我國社區衛生機構的規模變化主要體現在機構的數量得到了較大增長(cháng)，而對于單個(gè)社區衛生機構而言，其規模則未有變動(dòng)?！蛾P(guān)于發(fā)展城市社區衛生服務(wù)的若干意見(jiàn)》（1999）等一系列規章制度均明確規定原則上一所街道設置一所社區衛生服務(wù)中心，據表1所示，在2011年社區衛生機構總量已超過(guò)街道數量的10%；然而在2010年社區衛生機構數已與街道數持平，不需要再有這么大的增長(cháng)。

2.門(mén)診與住院業(yè)務(wù)量的變化

同上述社區衛生機構在新醫改前后的規模變化情況基本一致，社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的變化也出現了兩種情況，即社區衛生機構業(yè)務(wù)總量的增長(cháng)速度遠高于每所機構業(yè)務(wù)量的增長(cháng)，其主要原因也在于機構數量的快速增長(cháng)。具體結果為：在2008—2011年期間，社區衛生服務(wù)機構的門(mén)診人次總量和入院總人數年均增長(cháng)率分別為33.4%和33.8%；2011年二者總數均為2008年的2.4倍；對于每所社區衛生機構承擔的診療人次和入院人數在2008—2011年期間年均增長(cháng)率均為7%，但在新醫改實(shí)施后的2009—2011年期間門(mén)診人次數、入院人數和平均住院日等幾乎未有任何變化（見(jiàn)表2）。表2結果同時(shí)顯示：社區衛生機構的門(mén)診人次占各類(lèi)衛生機構總門(mén)診人次數的比例在2008-2011年期間歷年均呈上升趨勢，由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及，我國社區衛生服務(wù)機構門(mén)診人次總量的增加主要源于機構總量的增加而非單個(gè)機構門(mén)診人次數的增加所致，因而，可以推論出：新醫改以來(lái)，社區衛生服務(wù)的發(fā)展未能實(shí)現引導門(mén)診服務(wù)由公立醫院向社區衛生服務(wù)機構的轉移和分流，即未能實(shí)現“小病在社區”的目的。

3.門(mén)診與住院費用的變化

在2009年新醫改之前，社區衛生機構是以市場(chǎng)為導向的發(fā)展方式，而新醫改之后社區衛生機構的功能被定位為公益性機構，新醫改對社區衛生機構改革的主要內容包括藥品零差價(jià)、機構債務(wù)的政府負責、機構房屋與設備等固定資產(chǎn)由政府財政投入等。其中，藥品零差價(jià)是在短期內影響大的改革內容，因為范圍內社區衛生機構原先的藥品加成率低在30%，因而藥品零差價(jià)的實(shí)施應使得社區衛生機構的次均醫藥費有較大幅度的降低。表3提示：2008—2011年期間，社區衛生機構門(mén)診次均費用和住院次均費用均呈歷年連續降低趨勢，而且二者次均藥費的連續下降速度更為明顯。2011年社區衛生機構次均門(mén)診費用為81.5元，較新醫改之前的2008年降低了6.5%；2011年住院病人次均費用為2315.1元，較2008年降低了7.9%；對于2011年次均門(mén)診和住院藥費分別較2008年降低了12.9%和11.9%。由上述數據可以看出：新醫改已對社區衛生機構的醫療服務(wù)提供產(chǎn)生了影響，但從范圍內來(lái)看，藥品加成率仍遠未達到零加成的目的。國家原先允許各類(lèi)醫療衛生機構，包括社區衛生機構對藥品實(shí)行15%的加成，即在藥品進(jìn)醫院價(jià)格的基礎上加成15%，但就實(shí)際而言，據上文所述，社區衛生機構藥品加成率均超過(guò)30%，甚某些省份超過(guò)60%。因此，表3數據所示的2011年社區衛生機構藥品費用較2008年降低了12%左右，連基本的15%的藥品加成率都未達到，離30%的低目標就更有一大段距離了。而且由上述數據可知，在藥品費用下降12%的情況下，均次總門(mén)診和住院費用并未得到相應比例的降低。

4.國家基本公共衛生服務(wù)的提供情況

社區衛生機構的主要功能除上述醫療服務(wù)的提供外，公共衛生服務(wù)也是其核心內容之一。新醫改之前，衛生部等有關(guān)部門(mén)已將提供公共衛生服務(wù)作為社區衛生機構的主要功能之一，而且諸如預防接種等已為免費提供。新醫改之后，衛生部于2009年制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范》，主要包括了10個(gè)類(lèi)別的公共衛生服務(wù)。2011年衛生部又制定了《國家基本公共衛生服務(wù)規范（2011版）》是在*個(gè)類(lèi)別的基礎上新增加了傳染病及突發(fā)公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協(xié)管項目，共計11項公共衛生工作。社區衛生機構開(kāi)展上述免費的公共衛生服務(wù)獲得了政府財政的專(zhuān)項補償，2009年是按照社區常住人口的數量以人均15元的標準撥付；2011年該標準提升到人均25元。作為國家基本公共衛生服務(wù)工作的基礎工作，城市社區居民健康檔案管理率于2011年已達到54.8%，其中電子健康檔案管理率達到了30%，其余各項工作已逐步在開(kāi)展，但尚未有的統計數據。

由上述可知，新醫改之后，我國社區衛生機構已開(kāi)始規范和系統地將免費提供統一的基本公共衛生服務(wù)作為其核心功能之一，而且該項經(jīng)費由政府按社區常住人口的人頭數撥付于社區衛生機構，這是我國社區衛生機構功能定位轉變的主要特征之一。按照目前的實(shí)施情況而言，在三年時(shí)間內尚不可能全部實(shí)現，因而其實(shí)施效果也無(wú)法在短時(shí)間內進(jìn)行衡量，但該功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建議

1.社區衛生機構功能仍需進(jìn)一步轉變和調整

新醫改政策以及后續的配套方案對社區衛生機構的功能定位與發(fā)展方向的界定是*符合社區衛生服務(wù)的理念與本質(zhì)屬性的，也與發(fā)達國家的社區衛生服務(wù)特征相吻合。但根據上文提示：雖然新醫改對社區衛生服務(wù)機構功能改革的定位和方向是科學(xué)的，但在具體落實(shí)上仍存在較大的出入。相較于新醫改之前，我國社區衛生機構所提供的醫療服務(wù)依然不是低價(jià)，更不用說(shuō)按照成本價(jià)格提供醫療服務(wù)了。當前限制社區衛生機構基本醫療服務(wù)按照成本價(jià)格提供的因素有很多，主要的應該是目前尚無(wú)統一的社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)內容的清晰界定。哪些服務(wù)屬于基本醫療服務(wù)，或者說(shuō)哪些醫療服務(wù)是社區衛生機構應該承擔或必須承擔的，以及這些基本醫療服務(wù)的核定價(jià)格是限制社區衛生服務(wù)機構功能轉變的核心要素。對于社區衛生機構應承擔的基本公共衛生服務(wù)，上文已述，國家已有了統一的指導規范，而對于基本醫療服務(wù)，國家也應盡快出臺類(lèi)似于國家基本公共衛生服務(wù)的規范，可稱(chēng)之為國家基本醫療服務(wù)規范。由于社區基本醫療服務(wù)的疾病種類(lèi)和內容不會(huì )太多，可以實(shí)行以按病種付費為主的方式制定出基本醫療服務(wù)的價(jià)格目錄以指導社區衛生服務(wù)機構的基本醫療服務(wù)提供。另外，目前我國社區衛生服務(wù)的醫療服務(wù)和基本公共衛生服務(wù)采取兩種截然不同的方式在提供服務(wù)，且存在著(zhù)邏輯上的錯誤。社區衛生機構所提供免費基本公共衛生服務(wù)是政府財政按照社區服務(wù)人口的數量以人頭付費的方式進(jìn)行，而其所提供的醫療服務(wù)是實(shí)行高于成本價(jià)格的按照醫療服務(wù)的價(jià)格收費，這種雙重的服務(wù)提供方式，再加上目前基本公共衛生服務(wù)尚未有系統的績(jì)效考核辦法，客觀(guān)上使得社區衛生服務(wù)機構更不重視基本公共衛生服務(wù)，這樣就可以“創(chuàng )造出”更多的醫療服務(wù)對象。因此，只有在國家基本醫療服務(wù)規范及基于成本的價(jià)格目錄出臺之后，再結合現行的國家基本公共衛生服務(wù)規范，社區衛生機構的功能才能實(shí)現真正轉變；也只有在社區衛生機構以近于成本價(jià)格提供了基本醫療服務(wù)、同時(shí)免費提供基本公共衛生服務(wù)的情況下，社區衛生機構的功能定位才*轉變?yōu)楣嫘詸C構。就目前而言，基本醫療服務(wù)的界定還需在理論上研制，現行基本公共衛生服務(wù)目錄也尚需實(shí)踐的檢驗和修正。因而，我國社區衛生機構功能定位的*轉變尚需要較長(cháng)一段時(shí)間方能實(shí)現。

2.社區衛生機構配套改革需進(jìn)一步深化和落實(shí)

先，社區衛生機構的財政補償機制必須進(jìn)一步明確和落實(shí)。上文已述，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見(jiàn)》（2010）對社區衛生機構的財政補償內容進(jìn)行了界定，其財政投入被明確為主要由縣級政府承擔。自分稅制改革以來(lái)，在范圍內，縣級政府的財力增長(cháng)遠低于其所負責的公共服務(wù)支出的增長(cháng)速度?！秶鴦?wù)院關(guān)于縣級基本財力保障機制運行情況的報告》（2012）指出：新醫改開(kāi)始之年的2009年，基本財力入不敷出的縣占縣級政府總數的28.7%。因而，社區衛生機構公益性改革必然對較多地區的縣級財政造成較大負擔，同時(shí)也難以得到真正貫徹[9]。這也是上文所提的藥品零加成政策實(shí)施后，均次門(mén)診或住院藥品費用未真正體現出藥品零加成的主要原因之一。社區衛生機構補償機制改革的核心是在明確財政投入補償依據的前提下，基于不同縣級財政的壓力，實(shí)行縣級財政與上級財政轉移支付共同負責的政策，以真正理清社區衛生機構的補償機制，同時(shí)將其嚴格落實(shí)，以保障社區衛生機構功能的轉變。其次，社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配機制亟待改革和解決。新醫改之前，我國社區衛生機構以及醫務(wù)人員均是以市場(chǎng)為導向的。Yip(2010)對我國醫療衛生機構的醫生行為做出了的闡述，即醫生的收入同所開(kāi)具處方的藥品及醫學(xué)檢查的價(jià)格呈正比例；如果不改變醫生的工作量與收入的關(guān)聯(lián)，醫療衛生機構，包括社區衛生機構是難以擺脫市場(chǎng)導向的，也不可能真正將社區衛生機構轉變?yōu)楣嫘詸C構[10]。新醫改之后，雖然社區衛生機構實(shí)行了績(jì)效工資等制度，但醫務(wù)人員的績(jì)效工資依然未擺脫與其所提供的醫療服務(wù)數量等關(guān)聯(lián)。在社區衛生機構補償機制、財政投入依據明確之后，醫務(wù)人員的收入分配機制需要重新界定。社區衛生機構醫務(wù)人員應根據工作崗位不同而設置科學(xué)合理的崗位職責，醫務(wù)人員的收入應根據其既定的崗位職責以及完成崗位工作的情況來(lái)進(jìn)行系統績(jì)效考核。醫務(wù)人員崗位職責與績(jì)效考核的原則應保證醫務(wù)人員的收入與兩項內容無(wú)關(guān)聯(lián)，即與所開(kāi)具處方的內容無(wú)關(guān)聯(lián)、與機構醫療服務(wù)的業(yè)務(wù)收入無(wú)關(guān)聯(lián)；而與兩項內容必有關(guān)聯(lián)，即與服務(wù)對象（包括患者與公共衛生服務(wù)健康人群的滿(mǎn)意度）有關(guān)聯(lián)、與基于崗位職責完成情況的績(jì)效考核結果有關(guān)聯(lián)。因而，建立一套科學(xué)的社區衛生機構醫務(wù)人員的收入分配與績(jì)效考核指導標準是推進(jìn)社區衛生機構功能轉變的必要條件和配套政策。

3.加強全科醫生的培養與提高其在社區衛生工作中的地位

上文已述，我國與發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的大區別是國外的社區衛生是以全科醫生為主體的服務(wù)，而我國在新醫改之前并無(wú)正規的全科醫生培養工作。國外的全科醫生由來(lái)已久，具有良好的、的培訓，全科醫生也具有很高的社會(huì )地位。我國的高等醫學(xué)教育系統中沒(méi)有全科醫學(xué)這一學(xué)科，而且也未有統一的全科醫生培養方案?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）是我國*提出建立全科醫生的規劃和培養方案，但目前階段全科醫生的培養主要通過(guò)基層在崗執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師進(jìn)行1-2年的轉崗培訓的方式來(lái)進(jìn)行，這同發(fā)達國家全科醫生的培養具有本質(zhì)區別。而且在目前的醫療衛生體系大環(huán)境下，秀的醫學(xué)人才，尤其是的醫學(xué)人才不愿意成為全科醫生，更愿意選擇在大醫院工作，無(wú)論是社會(huì )地位還是收入，目前我國大醫院醫生的工作是全科醫生無(wú)法可比的。發(fā)達國家醫療衛生體系的設計是“診在社區，大病在醫院”，這充分體現了“人人享有基本醫療衛生服務(wù)”以及優(yōu)先重視公共衛生服務(wù)工作的理念。在這種醫療衛生服務(wù)體系設計的前提下，由于全科醫生具有居民“診”的權力，只有經(jīng)過(guò)全科醫生的轉診，患者才可以去醫院就診，全科醫生社會(huì )地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我國新醫改目前也提倡“小病在社區，大病進(jìn)醫院”，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫生制度的指導意見(jiàn)》（2011）進(jìn)而又提出“診在社區”，這均符合社區衛生服務(wù)的理念，但目前尚未有類(lèi)似于國外醫療衛生服務(wù)體系的系統規劃和政策法規要求的居民必須選社區就診，因而“診在社區”的提倡必然無(wú)法實(shí)現。上述分析所提示的新醫改后每所社區衛生服務(wù)機構診療人次數基本未變也充分證明了本文的論斷。因而，本文提出加強全科醫生的系統培養、以法規形式保障“診在社區”、提高全科醫生的社會(huì )地位，真正實(shí)現由全科醫生團隊為主體的社區衛生服務(wù)工作是實(shí)現我國社區衛生機構功能轉變的本質(zhì)要素和基礎條件。

結語(yǔ)

社區衛生服務(wù)是一個(gè)國家醫療衛生體系建設和發(fā)展的基石，也是決定一個(gè)國家居民健康狀況的重要因素。2009年我國醫藥衛生體制改革已將社區衛生服務(wù)機構的功能按照社區衛生服務(wù)的本質(zhì)屬性并對比發(fā)達國家社區衛生服務(wù)的特征進(jìn)行了重新界定，社區衛生機構由新醫改之前的市場(chǎng)化導向的發(fā)展模式將轉變?yōu)樯鐓^居民提供近于成本價(jià)格的基本醫療服務(wù)和免費的基本公共衛生服務(wù)的公益性機構。本文對新醫改前后社區衛生機構功能轉變的效果進(jìn)行了評估，結果提示：醫藥衛生體制的改革對社區衛生機構的運行起到了一定的影響，但主要體現在基本公共衛生服務(wù)方面，對于其醫療服務(wù)的影響不大；社區衛生機構的各項改革政策在實(shí)施中均存在一定的問(wèn)題，尤其是范圍內藥品零差價(jià)政策未真正落實(shí)；社區衛生機構要實(shí)現功能定位的*轉變仍需要較長(cháng)的時(shí)間，而且必須基于社區衛生機構補償機制改革、醫務(wù)人員收入分配機制改革、全科醫生的系統培養等配套政策和必要條件同步改革的基礎上。